SOAP ANC

KUNJUNGAN AWAL ANTENATAL                                   Tgl Pengkajian : 28 Feb 2011 pkl 11.25

No. Register : 189/11                                                   Institusi Pelayanan : PKM Kassi-Kassi
IDENTITAS Nama Istri       : Ny. ”H”                           Umur : 29 thn   Pend. : SMP   Pek  : IRT Nama Suami  : Tn. “S”                            Umur : 31 thn   Pend. : SMP   Pek  : Sopir Agama            : Islam / Islam Alamat            : Jl. Emmy Saelan
ANAMNESIS 1.    Riwayat kehamilan sekarang a.    HPHT tanggal 2 Oktober 2010 b.    Gerakan janin dirasakan sejak bulan Februari 2011 sampai sekarang c.    Mengeluh nyeri di bagian punggung d.    Tidak mengkomsumsi obat tanpa resep dokter
2.    Riwayat kehamilan lalu a.    Hamil kedua b.    Anak hidup satu c.    Tidak pernah keguguran d.    Anak I lahir spontan tahun 2006 di PKM ditolong oleh bidan, JK ♂, BBL 2500 gr, masa nifas normal
3.    Riwayat penyakit dahulu dan sekarang a.    Tidak menderita atau memiliki riwayat jantung, hipertensi, diabetes, dan asma b.    Telah 2 kali imunisasi TT pada kehamilan lalu dan belum pernah TT pada kehamilan sekarang
4.    Riwayat psikososial ekonomi a.    Perkawinan pertama, hubungan dengan keluarga baik b.    Respon ibu dan keluarga tentang kehamilan baik c.    Keluarga mendukung kehamilan ibu d.    Kehamilan direncanakan e.    Tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi (Keluarga Berencana) f.     Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami g.    Makan 3 kali sehari dengan nasi, ikan, sayur, dan buah h.    Ibu dan suami tidak merokok dan minum minuman keras i.      Ibu beraktivitas sebagai ibu rumah tangga dan pekerjaan rumah dikerjakan sendiri oleh ibu j.      Tempat dan petugas yg diinginkan untuk membantu persalinan adalah bidan di PKM
PEMERIKSAAN FISIK (O) 1.    TB : 147          BB : 41 kg 2.    Lila : 24 cm 3.    Penampilan fisik baik 4.    TTV a.    TD                : 100/60 mmHg b.    Nadi             : 82 x/menit c.    Suhu            : 37 °C d.    Pernapasan : 22 x/menit 5.    Kepala, wajah, leher a.    Kongjungtiva merah muda, sklera putih b.    Tidak ada oedema pada wajah c.    Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, kelenjar tiroid, dan vena jugularis 6.    Payudara a.    Tidak ada massa dan nyeri tekan b.    Puting susu terbentuk c.    Pengeluaran ASI (-) 7.    Abdomen a.    Tidak ada bekas luka operasi b.    TFU 2 jari di bawah pusat, teraba ballottement 8.    Tungkai atas dan bawah Tidak ada oedema dan varises 9.    Pemeriksaan lab Hb           : 11 gr% Albumin  : (-) Reduksi  : (-)
ASSESMEN (A) GII PI A0, umur kehamilan 20 - 22 minggu, ballolttement, keadaan ibu dan janin baik dengan ibu mengalami nyeri punggung
PENATALAKSANAAN (P) 1.    Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu 2.    Menjelaskan kemungkinan penyebab nyeri punggung dan cara mengatasinya 3.    Memberi HE tentang gizi ibu hamil 4.    Penatalaksanaan obat-obatan, Kalk 1x1 dan Fe 1x1 5.    Memberikan suntikan TT1 6.    Follow up 30 Maret 2011
Preseptor Klinik		Prsesptor Institusi
Tanggal Nama / tanda tangan		Tanggal Nama / tanda tangan