Askeb Post Partum Patologi Rest Plasenta

ASUHAN   KEBIDANAN    POSTPARTUM   PADA  NY.“F”

DENGAN REST PLASENTA & ANEMIA SEDANG

DI RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO

TANGGAL 9 DESEMBER 2008

No register                  : 370474

Tanggal masuk RS      : 8 Desember 2008 pukul 12.50 WITA

Tanggal pengkajian     : 9 Desember 2008 pukul 08.30 WITA

Ruangan                      : IRD Obgin

Langkah I : Identifikasi data

1.      Identitas klien

Nama                     : Ny “F”          /  Tn “A”

Umur                     : 26 tahun        / 34 tahun

Suku                      : Bugis             / Bugis

Agama                   : Islam             / Islam

Pendidikan            : SMA             / SMA

Pekerjaan               : IRT                / Wiraswasta

Status Pernikahan : Pernikahan I, sah, lamanya 7 tahun (2001)

Alamat                  : Siloro Desa Manggilo Buggora Pangkep

2.      Riwayat kesehatan sekarang

a.       GIII PII AI

b.      Ibu melahirkan tanggal 8 Desember 2008 pukul 08.00 Wita di RSU Pangkep

c.       Ibu mengalami ruptur perineum tk. II dan telah dijahit jelujur oleh bidan di RSU Pangkep

d.      Ibu dirujuk ke RSUP Dr.Wahidin Sudirohusodo didampingi oleh bidan tanggal 8 Desember 2008 pukul 12.50 WITA dengan indikasi perdarahan postpartum primer

e.       Diagnosa : perdarahan post partum primer karena robekan serviks dan rest plasenta

f.       Robekan serviks telah dijahit tanggal 8 Desember 2008 pukul 13.00 oleh Dr. “D”

3.      Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu.

Tahun	Umur Kehamilan	Persalinan			Bayi			Keadaan	Nifas
		Jenis	Tempat	Penolong	L/P	BB	Disusui
2003   2006 2008	Aterm Abortus Aterm	PBK PBK	RSU Pangkep RSU Pangkep	Dokter Bidan	L L	3600 3950	Ya Ya	Baik Baik	Normal Perdarahan ± 500 cc

4.      Riwayat kesehatan yang lalu

a.       Ibu tidak memiliki riwayat hipertensi, DM, jantung, malaria, dan hepatitis

b.      Ibu tidak memiliki riwayat penyakit keluarga yang menurun

c.       Ibu tidak memiliki riwayat penyakit menular seksual

5.      Riwayat reproduksi

a.       Riwayat haid

1)      Menarche umur 13 tahun

2)      Lama haid 4 - 5 hari

3)      Siklus haid 28 - 30 hari

4)      Perlangsungan dismenorhe

b.      Ginekologi

Ibu tidak memiliki riwayat tumor, kanker, dan infeksi

6.      Riwayat ANC

a.       Pemeriksaan ANC sebanyak  13 kali

1)      Trimester I             :  2 kali di RSU Pangkep

2)      Trimester I             :  4 kali di RSU Pangkep

3)      Trimester III          :  7 kali di RSU Pangkep  

b.      Imunisasi TT 2 kali (lengkap)

1)      TT I bulan Mei di RSU Pangkep

2)      TT II bulan Juni di RSU Pangkep

7.      Riwayat sosial ekonomi

a.       Ibu dan keluarga merasa bahagia atas kelahiran bayi

b.      Keluarga mendukung kelahiran bayi

c.       Keluarga mampu memenuhi kebutuhan bayi

d.      Ibu ingin menyusui bayinya

8.      Riwayat pengetahuan tentang nifas

a.       Ibu mengetahui tentang manfaat ASI

b.      Ibu kurang mengerti dengan ASI eksklusif

c.       Ibu kurang mengetahui tentang perawatan payudara

9.      Riwayat pemenuhan kebutuhan (setelah melahirkan)

a.       Nutrisi

Pola makan 2 x sehari, nafsu makan kurang , jenis makanan yang dikomsumsi nasi, sayuran, lauk serta makanan tambahan yaitu susu

b.      Eliminasi

1)      BAB

Ibu belum BAB

2)      BAK

Ibu memakai kateter dengan jumlah urin  ± 450 cc (07.00- 11.30)

c.       Istirahat

Tidak teratur

d.      Personal hygiene

Ibu belum pernah mandi setelah melahirkan , ganti pembalut sejak pukul 07.00 WITA

Pemeriksaan fisik

1.      KU tampak lemah

2.      Kesadaran compos mentis

3.      TTV              

a.       Tekanan darah     : 100/70 mmHg

b.      Nadi                     : 86 x/menit

c.       Suhu                    : 36,8 ⁰C

d.      Pernapasan           : 22 x/menit

4.      Kepala

a.       Rambut  pendek lurus

b.      Tidak mudah rontok

c.       Kulit kepala bersih

5.      Wajah

a.       Tidak ada oedema

b.      Ekspresi wajah meringis bila bergerak

6.      Mata

a.       Kongjungtiva pucat

b.      Sklera putih

7.      Mulut

a.       Bibir agak pucat

b.      Karies 1 buah

8.      Leher

Tidak ada pembesaran pada kelenjar tyroid, vena jugularis, dan kelenjar limfe

9.      Payudara

a.       Payudara simetris kiri dan kanan

b.      Teraba lembek

c.       Puting terbentuk

d.      Tidak ada massa dan nyeri tekan

e.       ASI keluar bila dipencet

10.  Abdomen

a.       TFU I jari di bawah pusat

b.      Tampak striae livide dan linea nigra

c.       Kontraksi uterus baik

d.      Massa Tumor / Nyeri Tekan : - / -

11.  Genitalia

a.       Fluksus (+), perdarahan 1 pembalut / ± 50 cc (sejak pukul 07.00 – 13.00)

b.      Lokia rubra

c.       Luka jahitan basah, tidak merah dan bernanah

12.  Ekstremitas

a.    Tidak ada oedema dan varises

b.    Terpasang IVFD RL 28 tetes/menit pada lengan kiri botol ke-IV

13.  Pemeriksaan penunjang

a.       Pemeriksaan lab tanggal 8 Desember 2008 pukul 09.10 WITA

Golongan darah : B

b.      Pemeriksaan lab tanggal 8 Desember 2008 pukul 18.41 WITA

1)      WBC:  ±15,3 x 10³/µL (normal : 4 - 10 x 10 ³/UL)

2)      RBC : 2,84 x 10 6/µL (normal : 4 - 6 x 10 ⁶ /UL)

3)      HGB            : 8,1 gr/dL (normal : 12 - 16 gr/dL)

4)      HCT : - 24,8 % (normal : 37 – 48 %)

5)      PLT : 196 x 10³/µL (normal : 150 - 400 x 10 ³/UL)

14.  Hasil USG tanggal 8 Desember 2008

Tampak sisa jaringan plasenta

Langkah II : Identifikasi Diagnosa/Masalah Aktual

Ibu postpartum hari ke-II dengan rest plasenta, anemia sedang, dan nyeri luka jahitan

1.      Post partum hari II

Data dasar/pendukung

Data subyektif  :

a.       Ibu mengatakan melahirkan tanggal 8 Desember 2008 pukul 08.00

Data obyektif :

a.       Tanggal pengkajian 9 Desember 2008

b.      Lokia rubra

Analisa dan interpretasi

a.       Dihitung dari tanggal partus sampai tanggal pengkajian maka didapatkan postpartum hari ke-II

b.      Adanya pengeluaran lokia rubra pada hari 1-3 post partum yang berasal dari cavum uteri dan vagina berupa sisa selaput ketuban, sel-sel desidua, verniks caseosa, lanugo, dan mekonium

2.      Rest plasenta

Data dasar/pendukung

Data subyektif  :

a.       Ibu merasa lemas sejak selesai melahirkan sampai sekarang

b.      Ibu merasakan pengeluaran darah dari jalan lahir, bertambah banyak  bila bergerak sehingga mengganggu aktivitasnya.

Data obyektif :

a.    USG tanggal 8 Desember 2008  : Tampak sisa jaringan plasenta

b.    Perdarahan 1 pembalut (± 50 cc)

Analisa dan interpretasi

a.       Bila plasenta tak sepenuhnya berhasil dilahirkan, artinya masih tertinggal sebagian plasenta di dalam rahim bisa memicu perdarahan karena membuat kontraksi rahim menjadi lemah dimana pembuluh darah akan terus terbuka dengan akibat darah terus mengalir. (http://dokterlilien.com diakses tanggal 11 Desember 2008)

b.      Hasil USG yang menunjukkan nampak sisa jaringan plasenta yang memperkuat diagnosa terjadinya rest plasenta

3.      Anemia sedang

Data dasar/pendukung

Data subyektif  :

a.       Ibu merasa lemas

Data obyektif :

a.       KU tampak lemah

b.      Kongjungtiva pucat

c.       Pemeriksaan lab tanggal 8 Desember 2008 pukul 18.41 WITA

HGB : 8,1 gr/dL

RBC  : 2,84 x 10 6/µL (normal : 4 - 6 x 10⁶ /UL)

Analisa dan interpretasi

a.       Anemia didefenisikan sebagai berkurangnya volume eritrosit dan kadar Hb dibawah batas normal.

·         Eritosit normal : 4 - 6 x 10⁶ /UL

Berdasarkan data di atas Ny.”F” mengalami anemia karena RBC : 2,84 x 10 6/µL

·         Klasifikasi anemia menurut berat ringannya diklasifikasikan sebagai berikut:
1) Berat bila kadar Hb < 8 gram / dl
2) Sedang bila kadar Hb 8-10 gram / dl
3) Ringan bila kadar Hb 10-11 gram / dl ( DepKes RI, 2000)

Berdasarkan data di atas, Ny. “F” mengalami anemia sedang

b.      Anemia merupakan kondisi terjadinya penurunan Haemoglobin (Hb), hematokrit dan eritrosit dalam darah yang dapat disebabkan berbagai macam faktor, dan dapat menyebabkan gangguan produksi darah. Dimana darah merupakan alat transportasi oksigen (O2) dan sari-sari makanan keseluruh tubuh termasuk organ-organ penting tubuh seperti jantung, paru-paru, ginjal dan organ-organ lainnya. Jika hal ini dibiarkan secara berlarut-larut maka akan mengganggu fungsi dari organ-organ tadi, sehingga bisa menimbulkan berbagai macam penyakit misalnya yang sering terjadi adalah jantung, anemia, gagal ginjal dan gangguan pada otak seperti hipoksia. hipoksia terjadi karena kekurangan oksigen sehingga perasaan menjadi lemah, pucat, pusing dan mata kabur

4.      Nyeri luka jahitan

Data dasar/pendukung

Data subyektif :

a.       Ibu mengeluh nyeri pada daerah perineum

Data obyektif :

a.       Ekspresi wajah Nampak meringis bila bergerak

b.      Nampak luka masih basah

c.       Riwayat persalinan dengan ruptur perineum tk. II

d.      Riwayat robekan serviks

      Analisa dan interpretasi

Nyeri perineum disebabkan karena adanya luka robekan perineum dan serviks akibat terputusnya kontinuitas jaringan dimana jaringan tersebut mengeluarkan zat bradikinin yang oleh saraf perifer mengirim sinyal ke hipotalamus sehingga dipersepsikan sebagai nyeri.

Langkah III : Antisipasi Terjadinya Diagnosa/Masalah Potensial

Potensial terjadinya anemia berat 

Langkah IV : Melaksanakan tindakan segera/kolaborasi

Kolaborasi dengan dokter obgin

Langkah V : Rencana Tindakan

1.      Tujuan :

a.       Anemia teratasi

b.       Leukosit dalam batas normal

2.      Kriteria :

a.       TTV dalam keadaan normal

1)      Tekanan darah       : kenaikan systole tidak > 30 mmHg, kenaikan diastole tidak > 15 mmHg

2)      Nadi                      : 60-100 x/menit

3)      Suhu                      : 36⁰C-37,5 ⁰C

4)      Pernapasan            : 18-24 x/menit

b.      Hb : > 12 gr/dL

c.       WBC : 5 – 10 x 10³/µL

3.      Rencana tindakan

a.       Sampaikan dan jelaskan hasil pemeriksaan pada ibu.

Rasional :

Menyampaikan dan menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu sangat penting agar ibu dapat mengetahui keadaannya, ibu akan mengerti dan mengurangi kekhawatiran ibu serta ibu dapat bersikap kooperatif terhadap tindakan atau anjuran petugas kesehatan.

b.      Observasi perdarahan

Rasional :

Dengan mengobservasi perdarahan, maka akan diketahui jumlah perdarahan yang dialami sehingga membantu untuk pengambilan tindakan selanjutnya

c.       Rencana pemberian obat-obatan Metronidazol dan Dexamethasone secara IV WITA pukul 12.00

Rasional :

Obat-obatan yang adekuat seperti Metronidazol untuk mencegah dan menangani infeksi dan Dexamethasone untuk antiradang dan mengatasi anemia hemolitik yang semuanya untuk perbaikan kondisi ibu

d.      Rencana pemberian transfusi darah 475 cc pukul 13.00 WITA

Rasional :

Pemberian transfusi darah untuk memberi kebutuhan darah pada ibu agar anemia dapat teratasi sehingga tindakan kuretase segera dapat dilaksanakan

e.       Lanjutkan pemberian infus RL post transfusi botol ke –V dengan kecepatan 28 tetes/menit

Rasional :

Pemberian intake per intravena dapat membantu memenuhi kebutuhan nutrisi ibu

f.       Anjurkan ibu mengkomsumsi sayuran dan buah-buahan  dan istirahat yang cukup

Rasional :

Istirahat yang cukup dapat membantu pemulihan tubuh ibu dan dengan mengkomsumsi buah-buahan dan sayuran membantu memenuhi vitamin yang dibutuhkan oleh ibu dan memperlancar saluran cerna

g.      Anjurkan ibu untuk menjaga kebersihan diri terutama daerah genitalia

Rasional :

Kebersihan diri menyangkut hal kenyamanan ibu yang berdampak terhadap psikologis ibu dan daerah perlu dijaga kebersihannya sehubungan dengan mencegah infeksi

h.      Rencana kuretase jika kadar Hb > 10 gr %

Rasional :

Sisa-sisa plasenta yang tertinggal dalam rahim sebagaia penyebab perdarahan dapat diatasi dengan tindakan kuretase yaitu untuk mengeluarkan sisa-sisa plasenta tersebut

Langkah VI : Pelaksanaan Asuhan Kebidanan

Tanggal 9 Desember 2008 pukul 09.00 – 13.45 WITA

a.       Menyampaikan dan jelaskan hasil pemeriksaan pada ibu.

b.      Mengobservasi perdarahan, pukul 13.00 WITA perdarahan 1 pembalut (± 50 cc)

c.       Penatalaksanaan obat-obatan Metronidazol 1 amp dan Dexamethasone 1 amp secara IV pukul 12.00 WITA

d.       Penatalaksanan transfusi darah 475 cc pukul 13.00 WITA

1)      Bag I ± 230 cc : pukul 13.00 Wita

2)      Bag II ± 245 cc : pukul 13.20 Wita

e.       Melanjutkan pemberian infus RL post transfusi botol ke –V dengan kecepatan 28 tetes/menit

f.       Menganjurkan ibu mengkomsumsi sayuran dan buah-buahan  dan istirahat yang cukup

g.      Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan diri terutama daerah genitalia

h.      Kolaborasi pemeriksaan Hb post transfusi , Hb post transfusi 8,6 gr %

Langkah VII : Evaluasi

Tanggal 9 Desember 2008 pukul 13.30 WITA

1.      TTV dalam batas normal

2.      Anemia belum teratasi ditandai dengan Hb post transfusi 8,6 gr/dL

3.      Tidak terjadi infeksi pada luka jahitan perineum, luka masih basah, tidak bernanah, tidak bengkak dan lokia tidak berbau busuk

4.      Perdarahan ± 50 cc (07.00 – 13.00 Wita)

Pendokumentasian Asuhan Kebidanan Postpartum  Pada   Ny. “F”  Dengan   Rest  Plasenta & Anemia Sedang Di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Tanggal 9 Desember 2008

No register                  : 370474

Tanggal masuk RS      : 8 Desember 2008 pukul 12.50 WITA

Tanggal pengkajian     : 9 Desember 2008 pukul 08.30 WITA

Ruangan                      : IRD Obgin

Identitas klien

Nama                           : Ny “F”          /  Tn “A”

Umur                           : 26 tahun        / 34 tahun

Agama                         : Islam             / Islam

Alamat                                    : Siloro Desa Manggilo Buggora

Data subyektif (S)

a.       GIII PII AI

b.      Ibu melahirkan tanggal 8 Desember 2008 pukul 08.00 Wita di RSU Pangkep

c.       Ibu merasa lemas sejak selesai melahirkan sampai sekarang

d.      Ibu merasakan pengeluaran darah dari jalan lahir, bertambah banyak bila bila bergerak sehingga mengganggu aktivitasnya.

e.       Ibu merasakan nyeri luka jahitan pada jalan lahir

f.       Ibu dirujuk ke RSUP Dr.Wahidin Sudirohusodo didampingi oleh bidan tanggal 8 Desember 2008 pukul 12.50 WITA dengan indikasi perdarahan postpartum primer

Data obyektif (O)

1.      KU baik

2.      TTV                      

a.       Tekanan darah             : 100/70 mmHg

b.      Nadi                            : 86 x/menit

c.       Suhu                            : 36,8 ⁰C

d.      Pernapasan                  : 22 x/menit

3.      Kongjungtiva pucat

4.      Payudara lembek, ASI keluar, dan puting terbentuk

5.      TFU I jari di bawah pusat ,kontraksi baik

6.      Fluksus (+) jumlah perdarahan  1 pembalut, Lokia rubra, luka jahitan masih basah

7.      Tidak ada oedema dan varises pada tungkai

Assessment

Ibu postpartum hari ke-II dengan rest plasenta, anemia sedang, dan nyeri luka jahitan

Planning

Tanggal 9 Desember 2008 pukul 09.00 – 13.45 WITA

a.       Menyampaikan dan jelaskan hasil pemeriksaan pada ibu.

b.      Mengobservasi perdarahan, pukul 13.00 WITA perdarahan 1 pembalut (± 50 cc)

c.       Penatalaksanaan obat-obatan Metronidazol 1 amp dan Dexamethasone 1 amp secara IV pukul 12.00 WITA

d.       Penatalaksanan transfusi darah 475 cc pukul 13.00 WITA

1)      Bag I ± 230 cc : pukul 13.00 Wita

2)      Bag II ± 245 cc : pukul 13.20 Wita

e.       Melanjutkan pemberian infus RL post transfusi botol ke –V dengan kecepatan 28 tetes/menit

f.       Menganjurkan ibu mengkomsumsi sayuran dan buah-buahan  dan istirahat yang cukup

g.      Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan diri terutama daerah genitalia

h.      Rencana kuretase jika kadar Hb > 10 gr %

Pendokumentasian Asuhan Kebidanan Postpartum  Pada   Ny. “F”  Dengan   Rest  Plasenta & Anemia Ringan Di Rsup Dr. Wahidin Sudirohusodo Tanggal 10 Desember 2008

No register                  : 370474

Tanggal masuk RS      : 8 Desember 2008 pukul 12.50 WITA

Tanggal pengkajian     : 10 Desember 2008 pukul 20.45 WITA

Ruangan                      : IRD Obgin

Data subyektif (S)

a.       Ibu merasa lebih sehat

b.      Ibu merasakan pengeluaran darah dari jalan lahir, bertambah banyak bila bila bergerak sehingga mengganggu aktivitasnya.

c.       Ibu mengatakan rencana kuretase pukul 22.30 Wita

d.      Ibu mengatakan telah ditransfusi tanggal 10 Desember 2008 pukul 10.30 Wita

e.       Ibu telah mandi pukul 16.30 Wita

Data obyektif (O)

1.      KU baik

2.      TTV                      

e.       Tekanan darah             : 110/70 mmHg

f.       Nadi                            : 84 x/menit

g.      Suhu                            : 36,7 ⁰C

h.      Pernapasan                  : 20 x/menit

3.      Kongjungtiva merah muda

4.      Payudara lembek, ASI keluar, dan puting terbentuk

5.      TFU II jari di bawah pusat ,kontraksi baik

6.      Fluksus (+), jumlah perdarahan  ± 35 cc, Lokia rubra

7.      Tidak ada oedema dan varises pada tungkai

8.      Riwayat transfusi darah 500 cc pada tanggal 10 Desember 2008 pukul 10.30 Wita

9.      Hasil lab tanggal 10 Desember 2008 pukul 12.50 Wita

Hb post transfusi : 10,2 gr %

Assessment

Ibu postpartum hari ke-III dengan rest plasenta dan anemia ringan

Planning

Tanggal 10 Desember 2008 pukul  21.45 – 07.00 WITA

a.       Menyampaikan dan jelaskan hasil pemeriksaan pada ibu

b.      Menjelaskan tujuan kuretase yaitu untuk mengeluarkan sisa jaringan yang tertinggal untuk mengatasi perdarahan, ibu mengerti

c.       Informed consent oleh dr. “B”, suami setuju untuk dilakukan kuretase

d.      Persiapan alat kuretase dengan coass

e.       Kuretase oleh dr. “B” tanggal 10 Desember 2008 pukul 22.30 – 23.00 Wita

f.       Observasi perdarahan, perdarahan ± 40 cc (23.00 – 07.00 Wita)

g.      Memberi HE tentang gizi, istirahat, dan personal hygiene pada ibu dan keluarga