Jumat, 03 Februari 2012

Askeb Post Partum Patologi Rest Plasenta


ASUHAN   KEBIDANAN    POSTPARTUM   PADA  NY.“F”
DENGAN REST PLASENTA & ANEMIA SEDANG
DI RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO
TANGGAL 9 DESEMBER 2008

No register                  : 370474
Tanggal masuk RS      : 8 Desember 2008 pukul 12.50 WITA
Tanggal pengkajian     : 9 Desember 2008 pukul 08.30 WITA
Ruangan                      : IRD Obgin

Langkah I : Identifikasi data
1.      Identitas klien
Nama                     : Ny “F”          /  Tn “A”
Umur                     : 26 tahun        / 34 tahun
Suku                      : Bugis             / Bugis
Agama                   : Islam             / Islam
Pendidikan            : SMA             / SMA
Pekerjaan               : IRT                / Wiraswasta
Status Pernikahan : Pernikahan I, sah, lamanya 7 tahun (2001)
Alamat                  : Siloro Desa Manggilo Buggora Pangkep

2.      Riwayat kesehatan sekarang
a.       GIII PII AI
b.      Ibu melahirkan tanggal 8 Desember 2008 pukul 08.00 Wita di RSU Pangkep
c.       Ibu mengalami ruptur perineum tk. II dan telah dijahit jelujur oleh bidan di RSU Pangkep
d.      Ibu dirujuk ke RSUP Dr.Wahidin Sudirohusodo didampingi oleh bidan tanggal 8 Desember 2008 pukul 12.50 WITA dengan indikasi perdarahan postpartum primer
e.       Diagnosa : perdarahan post partum primer karena robekan serviks dan rest plasenta
f.       Robekan serviks telah dijahit tanggal 8 Desember 2008 pukul 13.00 oleh Dr. “D”
3.      Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu.
Tahun
Umur Kehamilan
Persalinan
Bayi
Keadaan
Nifas
Jenis
Tempat
Penolong
L/P
BB
Disusui
2003
 

2006
2008

Aterm

Abortus
Aterm


PBK


PBK

RSU Pangkep

RSU Pangkep
Dokter


Bidan
L


L
3600


3950
Ya


Ya
Baik


Baik
Normal


Perdarahan ± 500 cc

4.      Riwayat kesehatan yang lalu
a.       Ibu tidak memiliki riwayat hipertensi, DM, jantung, malaria, dan hepatitis
b.      Ibu tidak memiliki riwayat penyakit keluarga yang menurun
c.       Ibu tidak memiliki riwayat penyakit menular seksual

5.      Riwayat reproduksi
a.       Riwayat haid
1)      Menarche umur 13 tahun
2)      Lama haid 4 - 5 hari
3)      Siklus haid 28 - 30 hari
4)      Perlangsungan dismenorhe
b.      Ginekologi
Ibu tidak memiliki riwayat tumor, kanker, dan infeksi

6.      Riwayat ANC
a.       Pemeriksaan ANC sebanyak  13 kali
1)      Trimester I             :  2 kali di RSU Pangkep
2)      Trimester I             :  4 kali di RSU Pangkep
3)      Trimester III          :  7 kali di RSU Pangkep  
b.      Imunisasi TT 2 kali (lengkap)
1)      TT I bulan Mei di RSU Pangkep
2)      TT II bulan Juni di RSU Pangkep

7.      Riwayat sosial ekonomi
a.       Ibu dan keluarga merasa bahagia atas kelahiran bayi
b.      Keluarga mendukung kelahiran bayi
c.       Keluarga mampu memenuhi kebutuhan bayi
d.      Ibu ingin menyusui bayinya

8.      Riwayat pengetahuan tentang nifas
a.       Ibu mengetahui tentang manfaat ASI
b.      Ibu kurang mengerti dengan ASI eksklusif
c.       Ibu kurang mengetahui tentang perawatan payudara

9.      Riwayat pemenuhan kebutuhan (setelah melahirkan)
a.       Nutrisi
Pola makan 2 x sehari, nafsu makan kurang , jenis makanan yang dikomsumsi nasi, sayuran, lauk serta makanan tambahan yaitu susu
b.      Eliminasi
1)      BAB
Ibu belum BAB
2)      BAK
Ibu memakai kateter dengan jumlah urin  ± 450 cc (07.00- 11.30)
c.       Istirahat
Tidak teratur
d.      Personal hygiene
Ibu belum pernah mandi setelah melahirkan , ganti pembalut sejak pukul 07.00 WITA
Pemeriksaan fisik
1.      KU tampak lemah
2.      Kesadaran compos mentis
3.      TTV              
a.       Tekanan darah     : 100/70 mmHg
b.      Nadi                     : 86 x/menit
c.       Suhu                    : 36,8 C
d.      Pernapasan           : 22 x/menit
4.      Kepala
a.       Rambut  pendek lurus
b.      Tidak mudah rontok
c.       Kulit kepala bersih
5.      Wajah
a.       Tidak ada oedema
b.      Ekspresi wajah meringis bila bergerak
6.      Mata
a.       Kongjungtiva pucat
b.      Sklera putih
7.      Mulut
a.       Bibir agak pucat
b.      Karies 1 buah
8.      Leher
Tidak ada pembesaran pada kelenjar tyroid, vena jugularis, dan kelenjar limfe
9.      Payudara
a.       Payudara simetris kiri dan kanan
b.      Teraba lembek
c.       Puting terbentuk
d.      Tidak ada massa dan nyeri tekan
e.       ASI keluar bila dipencet
10.  Abdomen
a.       TFU I jari di bawah pusat
b.      Tampak striae livide dan linea nigra
c.       Kontraksi uterus baik
d.      Massa Tumor / Nyeri Tekan : - / -
11.  Genitalia
a.       Fluksus (+), perdarahan 1 pembalut / ± 50 cc (sejak pukul 07.00 – 13.00)
b.      Lokia rubra
c.       Luka jahitan basah, tidak merah dan bernanah
12.  Ekstremitas
a.    Tidak ada oedema dan varises
b.    Terpasang IVFD RL 28 tetes/menit pada lengan kiri botol ke-IV
13.  Pemeriksaan penunjang
a.       Pemeriksaan lab tanggal 8 Desember 2008 pukul 09.10 WITA
Golongan darah : B
b.      Pemeriksaan lab tanggal 8 Desember 2008 pukul 18.41 WITA
1)      WBC:  ±15,3 x 10³/µL (normal : 4 - 10 x 10 ³/UL)
2)      RBC : 2,84 x 10 6/µL (normal : 4 - 6 x 10 6 /UL)
3)      HGB            : 8,1 gr/dL (normal : 12 - 16 gr/dL)
4)      HCT : - 24,8 % (normal : 37 – 48 %)
5)      PLT : 196 x 10³/µL (normal : 150 - 400 x 10 ³/UL)
14.  Hasil USG tanggal 8 Desember 2008
Tampak sisa jaringan plasenta

Langkah II : Identifikasi Diagnosa/Masalah Aktual
Ibu postpartum hari ke-II dengan rest plasenta, anemia sedang, dan nyeri luka jahitan
1.      Post partum hari II
Data dasar/pendukung
Data subyektif  :
a.       Ibu mengatakan melahirkan tanggal 8 Desember 2008 pukul 08.00
Data obyektif :
a.       Tanggal pengkajian 9 Desember 2008
b.      Lokia rubra
Analisa dan interpretasi
a.       Dihitung dari tanggal partus sampai tanggal pengkajian maka didapatkan postpartum hari ke-II
b.      Adanya pengeluaran lokia rubra pada hari 1-3 post partum yang berasal dari cavum uteri dan vagina berupa sisa selaput ketuban, sel-sel desidua, verniks caseosa, lanugo, dan mekonium

2.      Rest plasenta
Data dasar/pendukung
Data subyektif  :
a.       Ibu merasa lemas sejak selesai melahirkan sampai sekarang
b.      Ibu merasakan pengeluaran darah dari jalan lahir, bertambah banyak  bila bergerak sehingga mengganggu aktivitasnya.
Data obyektif :
a.    USG tanggal 8 Desember 2008  : Tampak sisa jaringan plasenta
b.    Perdarahan 1 pembalut (± 50 cc)
Analisa dan interpretasi
a.       Bila plasenta tak sepenuhnya berhasil dilahirkan, artinya masih tertinggal sebagian plasenta di dalam rahim bisa memicu perdarahan karena membuat kontraksi rahim menjadi lemah dimana pembuluh darah akan terus terbuka dengan akibat darah terus mengalir. (http://dokterlilien.com diakses tanggal 11 Desember 2008)
b.      Hasil USG yang menunjukkan nampak sisa jaringan plasenta yang memperkuat diagnosa terjadinya rest plasenta

3.      Anemia sedang
Data dasar/pendukung
Data subyektif  :
a.       Ibu merasa lemas
Data obyektif :
a.       KU tampak lemah
b.      Kongjungtiva pucat
c.       Pemeriksaan lab tanggal 8 Desember 2008 pukul 18.41 WITA
HGB : 8,1 gr/dL
RBC  : 2,84 x 10 6/µL (normal : 4 - 6 x 106 /UL)
Analisa dan interpretasi
a.       Anemia didefenisikan sebagai berkurangnya volume eritrosit dan kadar Hb dibawah batas normal.
·         Eritosit normal : 4 - 6 x 106 /UL
Berdasarkan data di atas Ny.”F” mengalami anemia karena RBC : 2,84 x 10 6/µL
·         Klasifikasi anemia menurut berat ringannya diklasifikasikan sebagai berikut:
1) Berat bila kadar Hb < 8 gram / dl
2) Sedang bila kadar Hb 8-10 gram / dl
3) Ringan bila kadar Hb 10-11 gram / dl ( DepKes RI, 2000)
Berdasarkan data di atas, Ny. “F” mengalami anemia sedang
b.      Anemia merupakan kondisi terjadinya penurunan Haemoglobin (Hb), hematokrit dan eritrosit dalam darah yang dapat disebabkan berbagai macam faktor, dan dapat menyebabkan gangguan produksi darah. Dimana darah merupakan alat transportasi oksigen (O2) dan sari-sari makanan keseluruh tubuh termasuk organ-organ penting tubuh seperti jantung, paru-paru, ginjal dan organ-organ lainnya. Jika hal ini dibiarkan secara berlarut-larut maka akan mengganggu fungsi dari organ-organ tadi, sehingga bisa menimbulkan berbagai macam penyakit misalnya yang sering terjadi adalah jantung, anemia, gagal ginjal dan gangguan pada otak seperti hipoksia. hipoksia terjadi karena kekurangan oksigen sehingga perasaan menjadi lemah, pucat, pusing dan mata kabur

4.      Nyeri luka jahitan
Data dasar/pendukung
Data subyektif :
a.       Ibu mengeluh nyeri pada daerah perineum
Data obyektif :
a.       Ekspresi wajah Nampak meringis bila bergerak
b.      Nampak luka masih basah
c.       Riwayat persalinan dengan ruptur perineum tk. II
d.      Riwayat robekan serviks
      Analisa dan interpretasi
Nyeri perineum disebabkan karena adanya luka robekan perineum dan serviks akibat terputusnya kontinuitas jaringan dimana jaringan tersebut mengeluarkan zat bradikinin yang oleh saraf perifer mengirim sinyal ke hipotalamus sehingga dipersepsikan sebagai nyeri.

Langkah III : Antisipasi Terjadinya Diagnosa/Masalah Potensial
Potensial terjadinya anemia berat 

Langkah IV : Melaksanakan tindakan segera/kolaborasi
Kolaborasi dengan dokter obgin

Langkah V : Rencana Tindakan
1.      Tujuan :
a.       Anemia teratasi
b.       Leukosit dalam batas normal
2.      Kriteria :
a.       TTV dalam keadaan normal
1)      Tekanan darah       : kenaikan systole tidak > 30 mmHg, kenaikan diastole tidak > 15 mmHg
2)      Nadi                      : 60-100 x/menit
3)      Suhu                      : 36C-37,5 C
4)      Pernapasan            : 18-24 x/menit
b.      Hb : > 12 gr/dL
c.       WBC : 5 – 10 x 10³/µL
3.      Rencana tindakan
a.       Sampaikan dan jelaskan hasil pemeriksaan pada ibu.
Rasional :
Menyampaikan dan menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu sangat penting agar ibu dapat mengetahui keadaannya, ibu akan mengerti dan mengurangi kekhawatiran ibu serta ibu dapat bersikap kooperatif terhadap tindakan atau anjuran petugas kesehatan.
b.      Observasi perdarahan
Rasional :
Dengan mengobservasi perdarahan, maka akan diketahui jumlah perdarahan yang dialami sehingga membantu untuk pengambilan tindakan selanjutnya
c.       Rencana pemberian obat-obatan Metronidazol dan Dexamethasone secara IV WITA pukul 12.00
Rasional :
Obat-obatan yang adekuat seperti Metronidazol untuk mencegah dan menangani infeksi dan Dexamethasone untuk antiradang dan mengatasi anemia hemolitik yang semuanya untuk perbaikan kondisi ibu
d.      Rencana pemberian transfusi darah 475 cc pukul 13.00 WITA
Rasional :
Pemberian transfusi darah untuk memberi kebutuhan darah pada ibu agar anemia dapat teratasi sehingga tindakan kuretase segera dapat dilaksanakan
e.       Lanjutkan pemberian infus RL post transfusi botol ke –V dengan kecepatan 28 tetes/menit
Rasional :
Pemberian intake per intravena dapat membantu memenuhi kebutuhan nutrisi ibu
f.       Anjurkan ibu mengkomsumsi sayuran dan buah-buahan  dan istirahat yang cukup
Rasional :
Istirahat yang cukup dapat membantu pemulihan tubuh ibu dan dengan mengkomsumsi buah-buahan dan sayuran membantu memenuhi vitamin yang dibutuhkan oleh ibu dan memperlancar saluran cerna
g.      Anjurkan ibu untuk menjaga kebersihan diri terutama daerah genitalia
Rasional :
Kebersihan diri menyangkut hal kenyamanan ibu yang berdampak terhadap psikologis ibu dan daerah perlu dijaga kebersihannya sehubungan dengan mencegah infeksi
h.      Rencana kuretase jika kadar Hb > 10 gr %
Rasional :
Sisa-sisa plasenta yang tertinggal dalam rahim sebagaia penyebab perdarahan dapat diatasi dengan tindakan kuretase yaitu untuk mengeluarkan sisa-sisa plasenta tersebut

Langkah VI : Pelaksanaan Asuhan Kebidanan
Tanggal 9 Desember 2008 pukul 09.00 – 13.45 WITA
a.       Menyampaikan dan jelaskan hasil pemeriksaan pada ibu.
b.      Mengobservasi perdarahan, pukul 13.00 WITA perdarahan 1 pembalut (± 50 cc)
c.       Penatalaksanaan obat-obatan Metronidazol 1 amp dan Dexamethasone 1 amp secara IV pukul 12.00 WITA
d.       Penatalaksanan transfusi darah 475 cc pukul 13.00 WITA
1)      Bag I ± 230 cc : pukul 13.00 Wita
2)      Bag II ± 245 cc : pukul 13.20 Wita
e.       Melanjutkan pemberian infus RL post transfusi botol ke –V dengan kecepatan 28 tetes/menit
f.       Menganjurkan ibu mengkomsumsi sayuran dan buah-buahan  dan istirahat yang cukup
g.      Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan diri terutama daerah genitalia
h.      Kolaborasi pemeriksaan Hb post transfusi , Hb post transfusi 8,6 gr %

Langkah VII : Evaluasi
Tanggal 9 Desember 2008 pukul 13.30 WITA
1.      TTV dalam batas normal
2.      Anemia belum teratasi ditandai dengan Hb post transfusi 8,6 gr/dL
3.      Tidak terjadi infeksi pada luka jahitan perineum, luka masih basah, tidak bernanah, tidak bengkak dan lokia tidak berbau busuk
4.      Perdarahan ± 50 cc (07.00 – 13.00 Wita)

Pendokumentasian Asuhan Kebidanan Postpartum  Pada   Ny. “F”  Dengan   Rest  Plasenta & Anemia Sedang Di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Tanggal 9 Desember 2008

No register                  : 370474
Tanggal masuk RS      : 8 Desember 2008 pukul 12.50 WITA
Tanggal pengkajian     : 9 Desember 2008 pukul 08.30 WITA
Ruangan                      : IRD Obgin

Identitas klien
Nama                           : Ny “F”          /  Tn “A”
Umur                           : 26 tahun        / 34 tahun
Agama                         : Islam             / Islam
Alamat                                    : Siloro Desa Manggilo Buggora

Data subyektif (S)
a.       GIII PII AI
b.      Ibu melahirkan tanggal 8 Desember 2008 pukul 08.00 Wita di RSU Pangkep
c.       Ibu merasa lemas sejak selesai melahirkan sampai sekarang
d.      Ibu merasakan pengeluaran darah dari jalan lahir, bertambah banyak bila bila bergerak sehingga mengganggu aktivitasnya.
e.       Ibu merasakan nyeri luka jahitan pada jalan lahir
f.       Ibu dirujuk ke RSUP Dr.Wahidin Sudirohusodo didampingi oleh bidan tanggal 8 Desember 2008 pukul 12.50 WITA dengan indikasi perdarahan postpartum primer
Data obyektif (O)
1.      KU baik
2.      TTV                      
a.       Tekanan darah             : 100/70 mmHg
b.      Nadi                            : 86 x/menit
c.       Suhu                            : 36,8 C
d.      Pernapasan                  : 22 x/menit
3.      Kongjungtiva pucat
4.      Payudara lembek, ASI keluar, dan puting terbentuk
5.      TFU I jari di bawah pusat ,kontraksi baik
6.      Fluksus (+) jumlah perdarahan  1 pembalut, Lokia rubra, luka jahitan masih basah
7.      Tidak ada oedema dan varises pada tungkai
Assessment
Ibu postpartum hari ke-II dengan rest plasenta, anemia sedang, dan nyeri luka jahitan

Planning
Tanggal 9 Desember 2008 pukul 09.00 – 13.45 WITA
a.       Menyampaikan dan jelaskan hasil pemeriksaan pada ibu.
b.      Mengobservasi perdarahan, pukul 13.00 WITA perdarahan 1 pembalut (± 50 cc)
c.       Penatalaksanaan obat-obatan Metronidazol 1 amp dan Dexamethasone 1 amp secara IV pukul 12.00 WITA
d.       Penatalaksanan transfusi darah 475 cc pukul 13.00 WITA
1)      Bag I ± 230 cc : pukul 13.00 Wita
2)      Bag II ± 245 cc : pukul 13.20 Wita
e.       Melanjutkan pemberian infus RL post transfusi botol ke –V dengan kecepatan 28 tetes/menit
f.       Menganjurkan ibu mengkomsumsi sayuran dan buah-buahan  dan istirahat yang cukup
g.      Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan diri terutama daerah genitalia
h.      Rencana kuretase jika kadar Hb > 10 gr %

Pendokumentasian Asuhan Kebidanan Postpartum  Pada   Ny. “F”  Dengan   Rest  Plasenta & Anemia Ringan Di Rsup Dr. Wahidin Sudirohusodo Tanggal 10 Desember 2008

No register                  : 370474
Tanggal masuk RS      : 8 Desember 2008 pukul 12.50 WITA
Tanggal pengkajian     : 10 Desember 2008 pukul 20.45 WITA
Ruangan                      : IRD Obgin


Data subyektif (S)
a.       Ibu merasa lebih sehat
b.      Ibu merasakan pengeluaran darah dari jalan lahir, bertambah banyak bila bila bergerak sehingga mengganggu aktivitasnya.
c.       Ibu mengatakan rencana kuretase pukul 22.30 Wita
d.      Ibu mengatakan telah ditransfusi tanggal 10 Desember 2008 pukul 10.30 Wita
e.       Ibu telah mandi pukul 16.30 Wita

Data obyektif (O)
1.      KU baik
2.      TTV                      
e.       Tekanan darah             : 110/70 mmHg
f.       Nadi                            : 84 x/menit
g.      Suhu                            : 36,7 C
h.      Pernapasan                  : 20 x/menit
3.      Kongjungtiva merah muda
4.      Payudara lembek, ASI keluar, dan puting terbentuk
5.      TFU II jari di bawah pusat ,kontraksi baik
6.      Fluksus (+), jumlah perdarahan  ± 35 cc, Lokia rubra
7.      Tidak ada oedema dan varises pada tungkai
8.      Riwayat transfusi darah 500 cc pada tanggal 10 Desember 2008 pukul 10.30 Wita
9.      Hasil lab tanggal 10 Desember 2008 pukul 12.50 Wita
Hb post transfusi : 10,2 gr %
Assessment
Ibu postpartum hari ke-III dengan rest plasenta dan anemia ringan

Planning
Tanggal 10 Desember 2008 pukul  21.45 – 07.00 WITA
a.       Menyampaikan dan jelaskan hasil pemeriksaan pada ibu
b.      Menjelaskan tujuan kuretase yaitu untuk mengeluarkan sisa jaringan yang tertinggal untuk mengatasi perdarahan, ibu mengerti
c.       Informed consent oleh dr. “B”, suami setuju untuk dilakukan kuretase
d.      Persiapan alat kuretase dengan coass
e.       Kuretase oleh dr. “B” tanggal 10 Desember 2008 pukul 22.30 – 23.00 Wita
f.       Observasi perdarahan, perdarahan ± 40 cc (23.00 – 07.00 Wita)
g.      Memberi HE tentang gizi, istirahat, dan personal hygiene pada ibu dan keluarga








Tidak ada komentar:

Poskan Komentar