ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL
PATOLOGI
PADA NY.“A” DENGAN
OLIGOHODRAMNION
DI RSUP DR. WAHIDIN
SUDIROHUSODO
TANGGAL 2 DESEMBER 2008
No.
Register : 298757
Tanggal
Pengkajian : 02 Desember 2008 pukul 11.30 Wita
Ruangan
: Poli Obgin
Mahasiswa : Yulianti
LANGKAH
I : IDENTIFIKASI DATA DASAR
A.
Identitas Klien / Suami
Nama : Ny “A” / Tn. “A”
Umur : 24 Tahun / 30 Tahun
Suku : Makassar /
Makassar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan Terakhir : SMA / SMA
Pekerjaan : I.R.T / Karyawan
Perkawinan, Lamanya : 1 Kali, 2002 ( 6 tahun
)
Alamat : Bontoa Utara Parang Loe kec. Tamlanrea
B.
Riwayat kehamilan sekarang
1.
HPHT tanggal 18 Februari 2008 ( HTP : 25 November
2008 )
2.
Ibu hamil anak ketiga dan tidak pernah keguguran
3.
Ibu merasakan pergerakan janinnya pertama kali dirasakan
pada awal bulan Juni 2008 sampai sekarang
4.
Ibu tidak pernah mengalami nyeri perut hebat selama
kehamilan
5.
Ibu mengeluh ada pengeluaran lendir dari jalan lahir
sejak kemarin
6.
Ibu mengeluh mulai merasakan nyeri perut dengan
frekuensi yang jarang serta tidak mengganggu aktivitas ibu
7.
Mendapat imunisasi TT 2 x pada kehamilannya.
a.
TT 1 bulan
Juni 2008 di PKM Batua
b.
TT 2 bulan
Juli 2008 di PKM Batua
C.
Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu.
|
Thn
|
UK
|
Persalinan
|
Bayi
|
Keadaan
|
Nifas
|
||||
|
Jenis
|
Tempat
|
Penolong
|
L/P
|
BB
|
Disusui
|
||||
|
2003
 2006 |
aterm
aterm
|
PBK
PBK
|
PKM
Jumpandang Baru
PKM Batua
|
Bidan
Bidan
|
L
P
|
2800
3400
|
Ya
Ya
|
Baik
Baik
|
Normal
|
D.
Riwayat KB
Ibu tidak pernah menjadi akseptor KB
E.
Riwayat kesehatan yang lalu dan sekarang
1.
Ibu tidak pernah menderita penyakit
jantung, hipertensi, malaria, hepatitis, diabetes mellitus serta penyakit HIV
AIDS
2.
Ibu memiliki riwayat penyakit struma
nodosa setelah kehamilan ke-II (sejak tahun 2008)
Pemeriksaan
lab tanggal 23 Oktober 2008
FT4
: 1,34 mg/dl (normal : 0.93 – 1.7 mg/dl)
TSH
: 0,11 µ/ml (normal : 0,7 – 4,2 µ/ml)
Obat-obatan
yang pernah dikomsimsi selama hamil yaitu S.F, B 12, kalk, dan PTU (sesuai
dengan resep dokter)
3.
Tidak ada riwayat alergi obat – obatan dan makanan
F.
Pemeriksaan Fisik
1.
Ibu dapat berkomunikasi dengan baik dan kooperatif.
2.
Tanda – tanda vital :
·
Tekanan darah : 110 / 80
mmHg.
·
Nadi : 80 kali / menit.
·
Suhu : 36,5 o C
·
Pernafasan : 20 kali / menit.
3.
Inspeksi / Palpasi
a.
Kepala
Rambut hitam, bersih, dan tidak mudah rontok.
b.
Wajah
1)
Tidak oedema.
2)
Konjungtiva merah muda, sklera putih.
3)
Gigi bersih dan tidak ada caries.
c.
Leher
1)
Tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan vena jugularis
2)
Ada pembesaran kelenjar tyroid
d.
Payudara
1)
Simetris kiri dan kanan.
2)
Hyperpigmentasi pada areola mammae.
3)
Putting susu terbentuk.
4)
Kolostrum ada saat dipencet.
e.
Abdomen
1)
Otot perut kendor.
2)
Nampak striae livida dan linea nigra.
3)
Tidak ada luka bekas operasi.
4)
Palpasi
a.
Leopold I : TFU
3 jr bpx ( 31 cm )
b.
Leopold II : Punggung
kiri
c.
Leopold III : Kepala
d.
Leopold IV : BDP
5)
Auskuitasi : 136 x /
menit ( DJJ ), kuat, teratur pada sisi perut sebelah kiri.
6)
Lingkar perut
: 98 cm
TBJ = TFU x
Lingkar perut
= 31 x 98
cm
= 3038
gram.
f.
Ekstremitas
: tidak ada oedema dan varices.
4.
Pemeriksaan Dalam ( vaginal toucher ) oleh Dr. “T” jam
11.00 wita.
a.
Vagina : Tidak ada kelainan
b.
Portio : Tebal dan lunak
c.
Dilatasi serviks : 1 cm
d.
Ketuban : Positif ( + )
e.
Presentase : Kepala
f.
Molage : ( - )
g.
Hodge : H – I,
4 / 5
h.
Kesan panggul : Normal
i.
Pelepasan lendir dan darah : Positif lendir, darah
( - )
5.
Hasil USG I tanggal 3 Juni 2008 UK : 15 – 16 mgu
Hasil USG II tanggal 12 September 2008 UK : 26 – 30
mgu
6.
Hasil USG tanggal 2 Desember 2008 pukul 10.30 WITA
a.
Gravid tunggal, hidup
b.
Letak kepala
c.
Plasenta di fundus
d.
AFI (Amnion Fluid Indeks) 4 cm
e.
UK berdasarkan geometri janin 38-39 mgu
LANGKAH
II : IDENTIFIKASI MASALAH / DIAGNOSA AKTUAL
G III P II
A O, kehamilan aterm , punggung kiri , presentase kepala, intra uterin,
tunggal, hidup, keadaan ibu dan janin baik, inpartu kala I fase
laten dengan oligohidramnion (AFI 4 cm)
- G III P II A : O
Dasar :
a.
Data subyektif
Ibu mengatakan hamil yang ketiga dan tidak pernah
keguguran.
b.
Data obyektif
1)
Tampak striae livida
2)
Tonus otot perut kendor.
c.
Analisis dan interpretasi :
Striae ini timbul dari hyperfungsi glandula suprarenalis
dan tingginya MSH oleh pengaruh hormon estrogen dan progesteron, kendornya torus
otot perut akibat peregangan maksimal oleh pembesaran uterus akibat kehamilan
sebelumnya ( Ilmu Kebidanan hal. 97 ).
- Kehamilan aterm
Dasar :
a.
Data subyektif
1)
Hasil USG tanggal 2 Desember 2008 UK 38 – 39 mgu
2)
HPHT tanggal 18 Februari 2008
b.
Data obyektif
1)
HTP tanggal 25 November 2008
c.
Analisis dan interpretasi
Dari HPTP tanggal 18 Februari 2008 sampai tanggal 02 Desember
2008 umur kehamilan 41 minggu dan hasil USG UK 38 – 39 mgu maka kehamilan telah
aterm
- Punggung kanan, presentase kepala
Dasar :
a.
Data subyektif
Ibu mengatakan bayinya bergerak di daerah perut
sebelah kanan.
b.
Data obyektif
Palpasi :
Leopold II : punggung kiri
Leopold
III : presentase kepala
Leopold IV : BDP
c.
Analisis dan interpretasi
Letak janin dalam uterus sesuai dengan sumbu ibu, pada
palpasi Leopold II teraba bagian lebar dan keras pada sisi perut sebelah kiri
ibu menandakan kalau punggung bayi berada di sebelah kiri, pada Leopold
III teraba bagian yang bulat dan keras
dimana bagian terendahnya adalah kepala pada saat dilakukan palpasi perlimaan
bagian terendah janin hanya dapat diraba dengan menggunakan 4 jari (Ilmu
Kebidanan hal 156 – 158).
- Intra uterine, tunggal, hidup, keadaan janin baik
Dasar :
a.
Data subyektif
1)
Selama hamil tidak pernah merasakan nyeri perut hebat.
2)
Ibu merasakan pergerakan janin.
b.
Data obyektif
1)
Pada palpasi teraba 2 bagian besar yaitu kepala dan
bokong.
2)
DJJ 136 x /
menit, kuat dan teratur.
c.
Analisis dan interpretasi
Bagian dari uterus yang merupakan tempat berkembangnya
janin adalah kavum uteri dimana pada bagian ini hasil konsepsi dapat tumbuh dan
berkembang hingga aterm tanpa menyebabkan rasa nyeri, pembesaran perut sesuai
dengan umur kehamilan, teraba 2 bagian besar janin pada lokasi yang berbeda,
bokong teraba di fundus dan kepala teraba di simfisis, janin yang sehat bunyi
jantung antara 120 – 160 kali / menit ( Ilmu Kebidanan hal. 129 ).
- Ibu baik
Dasar :
a.
Data subyektif
Ibu mengatakan tidak pernah menderita
penyakit jantung, DM, hipertensi, hepatitis dan penyakit infeksi alat
reproduksi.
b.
Data obyektif
1)
Tanda – tanda vital
:
·
Tekanan darah : 110 / 80 mmHg
·
Nadi : 80 kali / menit
·
Suhu : 36,5 oC
·
Pernafasan : 20 kali / menit
2)
Tidak ada oedema pada wajah.
3)
Kunjungtiva merah muda, sklera putih.
4)
Ibu dapat berkomunikasi dengan baik dan kooperatif.
c.
Analisis dan interpretasi
Tanda – tanda vital normal, tidak ada
oedema ada wajah, konjuntiva merah muda, sklera putih, ibu dapat berkomunikasi
dengan baik dan kooperatif dengan petugas menandakan ibu baik.
- Inpartu kala I fase laten dengan oligohidramnion (AFI 4 cm)
Dasar :
a.
Data subyektif
1)
Ibu mengeluh sakit perut dengan frekuensi yang
jarang disertai pengeluaran lendir sejak
kemarin.
b.
Data obyektif
1)
Kontraksi uterus 2 x 10 menit durasi 10 – 15 detik.
2)
Pemeriksaan dalam oleh dr. “A”
Hasil :
a)
Keadaan vulva dan vagina : tidak ada kelainan
b)
Portio : lunak, tebal
c)
Pembukaan : 1 cm
d)
Ketuban : positif
e)
Presentase : kepala
f)
Penurunan : H – I
g)
Moulage : tidak ada
h)
Penumbungan : tidak ada kelainan, tidak ada penumbungan
tangan dan kaki
i)
Kesan panggul : normal
j)
Pelepasan : lendir
3)
Hasil USG à AFI 4 cm
c.
Analisis dan interpretasi
1)
Nyeri dirasakan karena penurunan kepala janin sehingga
menyebabkan tekanan dibelakang uterus servikale dan fleksus frankenhauser yang
terletak dibelakang uterus. Bila ganglion ini tertekan, kontraksi uterus dapat
dibangkitkan ( Ilmu Kebidanan hal. 181 ).
2)
Lendir yang bersemu merah berasal dari lendir kanalis
servikalis karena serviks mulai membuka dan mendatar.
3)
Pembukaan 1 cm, waktu kontraksi dari serviks di
renggangkan oleh isi rahim terutama air ketuban yang menonjol ke dalam kanalis
seviks sehingga menyebabkan tarikan dan membukanya serviks.
4)
Pembukaan serviks disebabkan his yang kuat yang membuat
dinding korpus uteri yang terdiri dari otot – otot menjadi tebal dan lebih
pendek sedangkan dibawah uterus dan serviks hanya mengandung jaringan kolagen
akan mudah tertarik hingga menjadi tipis dan membuka.
5)
Oligohidramnion yang didefinisikan dengan indeks cairan
amnion 5 cm atau kurang-pada 12% dari 511 kehamilan dengan usia kehamilan 41
minggu atau lebih. (Dexa Media no.3 Vol 20 thn 2007)
LANGKAH
III : ANTISIPASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Potensial
terjadinya gawat janin
LANGKAH
IV : EVALUASI TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI
Kolaborasi dengan
dokter obgin
LANGKAH
V : RENCANA ASUHAN KEBIDANAN
1.
Tujuan
a. Ibu dapat bersalin normal dengan
resiko seminimal mungkin
b. Keadaan ibu dan janin baik
2.
Kriteria
a. Tanda-tanda vital ibu dalam batas
normal:
1)
TD
: kenaikan systole tidak > 30 mmHg, kenaikan diastole tidak > 15 mmHg
2)
Nadi
: 60 -100 x/i
3)
Pernapasan
: 18 – 24 x/i
4)
Suhu:
36,5-37,5 C
b. DJJ dalam batas normal (120-160 x/i)
3.
Rencana tindakan
a.
Sampaikan dan jelaskan hasil pemeriksaan
pada ibu.
Rasional : Menyampaikan dan
menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu sangat penting agar ibu dapat mengetahui
perkembangan kehamilannya, ibu akan mengerti dan mengurangi kekhawatiran ibu
serta ibu dapat bersikap kooperatif terhadap tindakan atau anjuran petugas
kesehatan.
b.
Jelaskan kemungkinan yang dapat terjadi pada kasus
oligohidramnion
Rasional : Informasi yang adekuat
seperti kemungkinan-kemungkinan yang terjadi pada keadaan yang dialami ibu
menjadikan ibu tahu tentang kondisinya dan diharapkan ibu lebih siap jika
terjadi komplikasi
c.
Pemeriksaan darah lengkap dan hormon tyroid
Rasional : Pemeriksaan darah
lengkap dan hormon diperlukan untuk membantu pengambilan tindakan selanjutnya
d.
Persiapan fisik dan mental untuk persalinan
Rasional : Mempersiapkan fisik dan
mental ibu untuk menghadapi persalinan agar persalinan dapat berjalan lancar
LANGKAH VI.
IMPLEMENTASI
Tanggal
2 Desember pukul 11.50 WITA
1.
Menyampaikan dan menjelaskan hasil
pemeriksaan pada ibu
2. Menjelaskan kemungkinan yang dapat terjadi pada
kasus oligohidramnion
3.
Pemeriksaan darah lengkap dan hormon tyroid, ibu
bersedia melakukannnya
4.
Mempersiapkan fisik dan mental untuk persalinan, ibu
siap
LANGKAH VII.
EVALUASI
Tanggal
2 Desember pukul 12.00 WITA
1.
Keadaan ibu dan janin baik
a.
TTV dalam batas normal
1)
TD : 110/80 mmHg
2)
N
: 80 x/i
3)
S
: 36,5 C
4)
P
: 20 x/i
b.
DJJ (+)terdengar jelas dan kuat 136 x/i
2.
Ibu telah mengetahui hasil pemeriksaannya
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN
KEBIDANAN
ANTENATAL PATOLOGI
PADA NY.“A”
DENGAN OLIGOHODRAMNION
DI RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO
TANGGAL 2 DESEMBER 2008
No.
Register : 298757
Tanggal
Pengkajian : 02 Desember 2008 pukul 11.30 Wita
Ruangan
: Poli Obgin
Mahasiswa : Yulianti
IDENTITAS KLIEN ATAU SUAMI
Nama : Ny “A” / Tn. “A”
Umur : 24 Tahun / 30 Tahun
Suku : Makassar /
Makassar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan Terakhir : SMA / SMA
Pekerjaan : I.R.T / Karyawan
Perkawinan, Lamanya : 1 Kali, 2002 ( 6 tahun
)
Alamat : Bontoa Utara Parang Loe kec. Tamlanrea
DATA SUBJEKTIF (S)
1.
HPHT tanggal 18 Februari 2008 ( HTP : 25 November 2008 )
2.
Ibu hamil anak ketiga dan tidak pernah keguguran
3.
Ibu merasakan pergerakan janinnya pertama kali
dirasakan pada awal bulan Juni 2008 sampai sekarang
4.
Ibu tidak pernah mengalami nyeri perut hebat selama
kehamilan
5.
Ibu mengeluh ada pengeluaran lendir dari jalan lahir
sejak kemarin
6.
Ibu mengeluh mulai merasakan nyeri perut dengan
frekuensi yang jarang serta tidak mengganggu aktivitas ibu
7.
Mendapat
imunisasi TT 2 x pada kehamilannya
8.
Ibu memiliki riwayat penyakit struma
nodosa sebelum kehamilan sekarang
DATA OBJEKTIF (O)
1.
KU ibu baik
2.
Tanda – tanda vital
a.
Tekanan darah : 110/80 mmHg
b.
Nadi :
80 x/menit
c.
Suhu :
36,5 ºC
d.
Pernapasan : 20x/menit
3.
Kogjungtiva merah muda
4.
Bibir lembab
5.
Putting susu terbentuk, ASI (+)
6.
Abdomen
a.
Leopold I : 3 jari di atas pusat (31 cm)
b.
Leopold II : punggung kiri
c.
Leopold III : kepala
d.
Leopold IV : BDP
7.
DJJ 136x/menit terdengar kuat dan teratur
pada perut sebelah kiri
8.
Tidak ada oedema dan varises pada tangan
dan kaki
9.
Pemeriksaan Dalam ( vaginal toucher ) oleh Dr. “T” jam 11.00
wita.
a.
Vagina : Tidak ada kelainan
b.
Portio : Tebal dan lunak
c.
Dilatasi serviks : 1 cm
d.
Ketuban : Positif ( + )
e.
Presentase : Kepala
f.
Molage : ( - )
g.
Hodge : H – I,
4 / 5
h.
Kesan panggul : Normal
i.
Pelepasan lendir dan darah : Positif lendir, darah
( - )
10. Hasil
USG tanggal 2 Desember 2008 pukul 10.30 WITA
a.
Gravid tunggal, hidup
b.
Letak kepala
c.
Plasenta di fundus
d.
AFI (Amnion Fluid Indeks) 4 cm
e. UK berdasarkan geometri janin 38-39 mgu
ASSESMENT
G III P II A
O, kehamilan aterm , punggung kiri , presentase kepala, intra uterin, tunggal,
hidup, keadaan ibu dan janin baik, inpartu kala I fase aktif dengan
oligohidramnion (AFI 4 cm)
PLANNING
Tanggal
2 Desember pukul 11.50 WITA
1.
Menyampaikan dan menjelaskan hasil
pemeriksaan pada ibu
2. Menjelaskan kemungkinan yang dapat terjadi pada
kasus oligohidramnion
3.
Pemeriksaan darah lengkap dan hormon tyroid
4.
Mempersiapkan fisik dan mental untuk persalinan, ibu
siap
Tidak ada komentar:
Posting Komentar